Malade chronique
La définition de malade chronique est donnée par le ministère de la Santé.
Une personne est considérée comme malade chronique si son état répond à un des trois critères suivants :
- Souffrir d’une des maladies comprises dans la liste établie par le ministère
- Prendre mensuellement un des médicaments figurant sur la liste établie par le ministère
- Ne pas être dans un de ces deux cas mais prendre un traitement pendant 6 mois au moins
Liste des maladies et traitements définissant les malades chroniques pour bénéficier d’un plafond de paiement, sur le site du ministère de la Santé :
– en français (7.2017). !!! ligne 5, erreur de traduction : devrait figurer médicaments pour le traitement des états maniaques, et non pas de l’anémie)
– en hébreu (8.2023). Sur cette page est précisé que l’éligibilité est accordée automatiquement par les caisses de santé.
Elle a été fixée par la Circulaire du directeur adjoint au contrôle des caisses maladie et des services de santé supplémentaires (10.2021)
Personne ayant une maladie chronique qui envisage l’alya : penser à se munir de son dossier médical, si possible en anglais et sinon consulter si possible un médecin francophone dans sa koupat holim pour que les données soient intégrées dans le système de la koupat holim.
Plafond de dépenses
Les malades chroniques, comme définis par le ministère de la Santé, ont droit à un plafond mensuel de dépense pour les médicaments compris dans le panier santé (y compris les médicaments qui ne sont pas liés à la maladie chronique).
- Cela signifie que le patient n’a pas à débourser plus que cette somme plafond par trimestre pour ses traitements, y compris ceux qui ne concernent pas sa maladie chronique.
- Les médicaments entrant dans le calcul du plafond de paiement doivent remplir toutes les conditions suivantes :
– Il s’agit des médicaments (ou du matériel consommable, comme les seringues) du panier de santé de l’État ou du panier élargi des caisses, y compris les médicaments achetés par le patient pour un traitement médical sans rapport avec la maladie chronique.
– Les médicaments ont été achetés par dans le cadre d’une caisse maladie (c’est-à-dire avec l’ordonnance du médecin de la caisse maladie et financés par la caisse maladie, et non par des particuliers).
– Les médicaments ont été achetés au cours d’un même trimestre civil (janvier à mars, avril à juin, juillet à septembre, octobre à décembre) ou médiane civile (janvier à juin, juillet à décembre) – selon les règles de chaque caisse. - Les aliments médicamenteux du panier santé ne sont pas inclus dans le calcul du plafond, mais un plafond distinct a été fixé pour eux
- Chaque caisse détecte automatiquement les personnes répondant aux critères de malades chroniques.
- Le plafond de paiement est appliqué au fur et à mesure des achats de médicaments ou bien le trop-perçu est remboursé tous les trimestres ou semestres.
- Si vous voulez vérifier que vous avez le statut de malade chronique et / ou le demander, il suffit de vous rendre au secrétariat du centre médical de votre caisse près de chez vous pour faire les démarches, ou bien renseignez-vous au près de votre médecin traitant.
Plafonds de dépense selon chaque caisse :
- Clalit (30.7.23) : 352 shekels par mois, soit 1056 shekels calculés par trimestre
- Maccabi (25.1.23) : 336 shekels par mois, soit 1011 shekels calculés par trimestre
- Meuhedet (8.23) : 360 shekels par mois, soit 2160 shekels calculés par semestre
- Leumit (1.7.23) : 407.90 shekels par mois, soit 1223.70 shekels calculés par trimestre
Plafonds sur le site du ministère de la Santé Kol Habriout , mise à jour 24.07.2023.
Kol Habriout (call.gov.il) est un site très complet (en hébreu) donnant des infos sur les droits, traitements, comparaisons des assurances santé, etc.
Réduction de 50% du plafond (par ex. 180 au lieu de 360) pour les malades chroniques ayant atteint l’âge de la retraite et recevant l’une des allocations suivantes :
– allocation vieillesse et complément de revenu
– allocation vieillesse pour personne handicapée
– pension de reversion pour veuf/veuve et complément de revenu
Autres cas de réduction du plafond mensuel :
Pour les patients chroniques bénéficiant d’une allocation générale d’invalidité de 75%
- Pour les adhérents de la Meuhedet : 50% de réduction sur le plafond mensuel des médicaments chroniques inclus dans le panier santé sur une base semestrielle.
- Pour les adhérents de la Maccabi : 50% de réduction sur le tarif de participation pour les forfaits de traitement pour un patient ventilé (lors de l’achat de médicaments dans le panier santé).
Exemple :
Un patient diabétique reconnu comme malade chronique, assuré à la Clalit, où le plafond de paiement est de 352 shekels par mois soit 1056 sh. par trimestre.
En juillet et août, il a acheté pour 450 shekels de médicaments chaque mois. En septembre, il a en plus acheté des médicaments pour soigner une otite et des seringues, ce qui porte ses dépenses à 500 shekels. Pendant ce trimestre il a donc acheté pour une somme de 1400 shekels, mais il n’a du payer que les 1056 du plafond.
Exemple inspiré de Kolzhout.
À noter : Les paiements pour les visites chez les médecins spécialistes et les centres et instituts médicaux ne sont pas inclus dans les accords de plafond de paiement, mais il existe pour ces paiements un plafond de paiement par famille auquel tous les assurés ont droit dans chaque caisse de santé (et pas seulement ceux qui souffrent de maladies chroniques). ( Kolzhout)
Autres réductions et services
Les patients atteints de maladies graves (cancers, SIDA, Gaucher, mucoviscidose, hémophilie, thalassémie, tuberculose et maladies nécessitant une dialyse) ou dont le pourcentage de handicap (calculé par le Bitua’h Leumi – voir paragraphe sur les commissions médicales) est supérieur à une certaine valeur sont exempts de toute dépense médicale effectuée au sein de leur caisse.
Aussi, en fonction de la maladie, les patients ont droit à des réductions pour certains appareils médicaux ou traitements spécifiques, ou pour les transports liés aux besoins médicaux.
Remboursements pour transports liés aux soins médicaux, entre l’hôpital ou le centre de dialyse et le domicile :
– Remboursement total sur la base du tarif des transports publics
– Transport en ambulance ou en taxi : 50 % du coût.
En cas de maladie chronique ou grave, il est conseillé de s’adresser auprès de chaque caisse afin de connaitre la manière dont elle prend en charge cette maladie (soins médicaux spécifiques, traitement, matériel médical nécessaire, etc.), et de prendre ces informations en considération parmi vos critères de choix.
Chaque caisse dispose d’un département de visites à domicile offrant une panoplie de services médicaux et paramédicaux au domicile des personnes ne pouvant pas se déplacer à cause de leur pathologie. Informez-vous auprès de votre médecin traitant.
Pour plus d’informations en français sur les réductions et exemptions de participation aux frais, cliquez ICI (source : ministère de la Santé – 28.11.2017).
À noter : la seule source officielle est celle du ministère de la Santé, en hébreu.
