Vous pouvez choisir de faire pratiquer une opération dans un cadre public (nitoua’h tsibouri) ou privé (nitoua’h prati).
Dans le premier cas, l’opération est prise en charge par la koupa dans la limite du panier de santé.
Dans le deuxième cas, elle peut être partiellement remboursée par l’assurance complémentaire souscrite auprès de la koupa ou par une assurance privée.
Notre conseil :
Quel que soit votre choix, renseignez-vous le plus possible auprès de votre caisse de santé ou auprès de la société auprès de laquelle vous avez souscrit une assurance santé.
Dans un cadre public :
- L’hôpital public doit être agréé par votre caisse, renseignez-vous pour savoir quels sont les hôpitaux publics avec lesquels elle a un accord.
Vous pouvez trouver les listes des hôpitaux agréés sur le site internet de la caisse ou bien vous rendre au dispensaire de votre caisse le plus proche de chez vous et vous renseigner auprès de la secrétaire et si besoin, dans chaque dispensaire, il y a un directeur administratif et un directeur médical qui pourront également vous renseigner sur vos possibilités et vos droits. - Votre médecin (médecin de famille ou spécialiste) travaillant dans le cadre de votre caisse de santé, vous a conseillé de subir une opération chirurgicale. Il vous donne pour cela une hafnaya (ordonnance ou encore lettre de référence).
- Vous prenez rendez-vous dans le service concerné de l’hôpital et vous y allez en vous munissant de la hafnaya.
Vous êtes à nouveau examiné pour voir si l’opération est nécessaire.
Si c’est le cas, débute la procédure médicale pour préparer le patient et convenir d’une date et aussi la procédure administrative : vous demandez à la koupa une hit’hayvout (engagement de paiement) pour l’opération et l’hospitalisation que vous remettrez à l’hôpital au moment de l’opération. - Ainsi il n’y a rien à débourser : l’hôpital public est payé directement par la koupa et le patient ne paie que le formulaire d’hit’hayvout ou tofes 17.
- Vous ne pouvez pas choisir le chirurgien qui vous opèrera, ce sera celui présent dans le service de l’hôpital à la date fixée pour l’opération.
- Vous avez plus ou moins le choix de l’hôpital en fonction de l’opération et de votre pathologie.
À noter : si un médecin consulté en privé vous prescrit une opération et vous voulez la faire dans le cadre public, vous devez revenir vers votre médecin généraliste ou un spécialiste de votre koupa qui vous donnera une hafnaya etc…
Dans un cadre privé :
- Votre médecin, consulté dans le cadre de votre caisse ou bien en privé, vous a conseillé une opération.
- Si vous choisissez de vous faire opérer dans un hôpital privé par un chirurgien privé, cela pourra être partiellement couvert par votre assurance santé complémentaire (“shaban”) selon les conditions qui figurent ci-dessous, en fonction de votre police d’assurance complémentaire.
- Vous devrez également demander pour cela une hit’hayvout à votre caisse.
Les règlementations des opérations en privé ont été modifiées deux fois dernièrement :
1. À partir du 1.7.2016, interviennent des modifications de la couverture des opérations chirurgicales et des consultations auprès d’un chirurgien, dans le cadre des polices d’assurance santé complémentaires pour ce qui concerne les opérations pratiquées en privé.
Ceci est valable aussi pour les polices des compagnies d’assurances privées à partir du 1.7.16 et pour les assurances collectives à partir du jour de leur prochain renouvellement.
Les principaux changements :
- Un assuré possédant une assurance complémentaire peut choisir un chirurgien uniquement dans la liste des spécialistes agréés par sa caisse de santé. L’opération doit être pratiquée dans un hôpital lui aussi agréé par la caisse.
- L’assuré paie une franchise qui comprend tous les frais de l’opération, c’est à dire les frais de salle d’opération, les honoraires du chirurgien et les matériaux implantés (si nécessaire). La franchise est payée par l’assuré directement au médecin ou à l’hôpital conformément aux conventions avec la caisse de santé.
- En dehors de cette franchise, l’assuré n’aura aucun paiement supplémentaire à verser au médecin ou à l’hôpital en règlement de l’opération.
- Le montant de la franchise est fixé en fonction de la police d’assurance complémentaire de l’assuré, en fonction du type de l’opération et du chirurgien qu’il aura choisi.
- L’assurance complémentaire paiera sa part de la couverture des frais d’opération directement au chirurgien et à l’hôpital.
- La convention avec le chirurgien inclut également ses services de conseil dans le domaine de sa spécialité (paiement d’une franchise séparée) et par conséquent, la liste des médecins spécialistes concernant les polices d’assurance complémentaire va être modifiée.
- Il sera possible de continuer à recevoir le remboursement pour une consultation auprès des spécialistes figurant dans la liste concernant les polices d’assurance complémentaire et qui ne sont pas chirurgiens.
Pour plus d’information sur ces changements, voir les sites des caisses (en hébreu)
Site de Maccabi : cliquez ici
Site de Clalit : cliquez ici
Site de Leumit : cliquez ici
Site de Meuhedet : cliquez ici
Au cas où votre caisse refuse de prendre en charge l’opération, vous pouvez faire appel auprès du médiateur chargé des plaintes du public dans votre caisse de santé. Voir notre page Plainte auprès de sa caisse de maladie.
En cas de refus de la caisse ou si elle tarde à donner une réponse, vous pouvez aussi vous adresser à la Commissions des plaintes du public en vertu de la loi sur l’Assurance Santé Nationale.
2. À partir du 1.1.2018, un médecin qui voit un patient dans le cadre public, c’est-à-dire dans le cadre de la koupat holim ou dans une consultation externe à l’hôpital public, ne pourra pas le revoir ou l’opérer dans un cadre privé, dans les 6 mois après la dernière fois où il a vu le patient.
Le terme “privé” inclut également les “shaban” c’est-à-dire les services de santé supplémentaires qui sont proposés par les assurances complémentaires des différentes caisses de santé.
Cependant, il pourra opérer le même patient dans le cadre de la médecine publique (sous réserve de ce qui est indiqué dans le panier santé).
Cette loi (“Hok Hatsinoun”) a pour but de réduire le temps d’attente pour les opérations dans le cadre public.
Infos sur les assurances santé complémentaires : https://www.sante.org.il/couvertures-des-caisses/
Infos sur le choix de l’hôpital : https://www.sante.org.il/operations-choix-de-lhopital/
Sources :
– Merci à Ydit du Centre pour l’application des droits du patient de l’hôpital Hadassah à Jérusalem.
תודה לעידית מהמרכז למיצוי זכויות החולה בבית החולים הדסה
– Résumé des changements qui entrent en vigueur à partir du 1er juillet 2016
The Marker http://www.themarker.com/news/health/1.2990679
– Loi en vigueur à partir du 1.1.2018 :
Merci au Dr Harboun Cohen.
Site de la Clalit : https://goo.gl/pxqhw7
D’autres infos sur la participation à payer (hichtatfout atsmit) selon les assurances santé complémentaires, voir sur le site Kol Habriout du ministère de la Santé : call.gov.il
